Председателю Комитета по охране объектов культурного наследия
Томской области
от _____________________________
_______________________________
(указывается организационно-правовая форма, наименование – для юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)– для физического лица, контактный номер телефона)
от
20
г.
исх. №
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании разделов об обеспечении сохранности объектов культурного наследия в проектах проведения изыскательских, проектных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ и иных работ, разделов о проведении спасательных археологических полевых работ, проектов обеспечения сохранности указанных объектов культурного наследия, плана проведения спасательных археологических полевых работ, включающих оценку воздействия проводимых работ на указанные объекты культурного наследия
Прошу рассмотреть и согласовать следующую документацию (раздел документации), содержащая раздел об обеспечении сохранности объекта культурного наследия, включенных в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр), выявленного объекта культурного наследия либо объекта, обладающего признаками объекта культурного наследия, в проектах проведения земляных, мелиоративных, хозяйственных работ, указанных в статье 30 Федерального закона № 73-ФЗ работ по использованию лесов и иных работ в границах территории объекта культурного наследия либо на земельном участке, непосредственно связанном с земельным участком в границах территории объекта культурного наследия, включенного в реестр, на земельном участке, непосредственно связанном с земельным участком в границах территории объекта культурного наследия, включающих оценку воздействия проводимых работ на указанные объекты культурного наследия (далее – документация, выбрать нужное):
раздел об обеспечении сохранности объекта культурного наследия;
раздел о проведении спасательных археологических полевых работ;
проект обеспечения сохранности объекта культурного наследия;
план проведения спасательных археологических полевых работ;
в отношении объекта культурного наследия:
(указывается наименование, категория историко-культурного значения)
адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
Заказчик разработки документации:
(указывается организационно-правовая форма, наименование, место нахождения – для юридического лица,
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), сведения о месте жительства заявителя – для физического лица)
Проектная организация:
(указывается организационно-правовая форма, наименование, место нахождения, реквизиты лицензии на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (при наличии), должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) научного руководителя и автора проекта)
Документация разработана на основании
(указываются основания для разработки документации)
Прошу принятое решение направить следующим способом (нужное отметить):
выдать лично на руки;
направить по почте по адресу: _______________________________________;
направить адрес электронной почты: _________________________________;
Приложение (нужное отметить):
документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя);
документ, подтверждающий полномочия представителя действовать от имени заявителя (в случае обращения представителя заявителя);
документация, подлинник, в прошитом и пронумерованном виде в двух экземплярах на бумажном носителе и электронном носителе в формате переносимого документа (PDF);
положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы документации (за исключением плана проведения спасательных археологических работ), подписанное усиленной квалифицированной электронной подписью со всеми прилагаемыми документами и материалами в соответствии с пунктом 26 Положения о государственной историко-культурной экспертизе на электронном носителе в формате переносимого документа (PDF);
должность
подпись
М.П.
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Документы принял:
должность
подпись
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
2