ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Федеральной службой ВХОДЯЩИЙ №
по интеллектуальной собственности)
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995,
Российская Федерация
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация ХОДАТАЙСТВО
о внесении изменений в заявление о выдаче патента в связи изменением имени автора, имени
или наименования заявителя, представителя заявителя, адреса
№ заявки
Название промышленного образца
(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки)
Заявитель
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения с указанием наименования и кода страны)
ОГРН__________________________ ИНН __________________________________
(указывается только для юридических лиц)
Прошу внести изменения в заявление о выдаче патента, связанные с изменением:
FORMCHECKBOX имени автора
FORMCHECKBOX имени или наименования заявителя
FORMCHECKBOX имени представителя заявителя
FORMCHECKBOX адреса: FORMCHECKBOX места жительства или места нахождения заявителя
FORMCHECKBOX места жительства автора
FORMCHECKBOX для переписки
FORMCHECKBOX представителя заявителя
Сведения, которые следует изменить:
Сведения в измененном виде:
Причины внесения изменений:
Приложение(я) к ходатайству Количество
экз. Количество стр. FORMCHECKBOX заменяемые листы заявления о выдаче патента FORMCHECKBOX документ, подтверждающий изменение имени физического лица (автора и (или) заявителя и (или) представителя) FORMCHECKBOX другой документ (указать наименование документа)
FORMCHECKBOX дополнительные листы к настоящему ходатайству
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.
Подпись
Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при наличии).
PAGE 117