ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Федеральной службой ВХОДЯЩИЙ №
по интеллектуальной собственности) В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО
о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины или
излишне уплаченной суммы патентной пошлины
Плательщик (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения плательщика с указанием названия страны и ее кода)
СНИЛС ИНН
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность: серия №
Кем выдан
Дата выдачи
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере ______________________ руб.
по платежному документу № ________________________ от ________________
FORMCHECKBOX по заявке № _____________________ FORMCHECKBOX по патенту № ____________________
FORMCHECKBOX по свидетельству №_______________ FORMCHECKBOX по заявлению о переходе/предоставлении права № _________
FORMCHECKBOX __________________________________________________________________________________
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)
Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина______________________
_____________________________________________________________________________
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет № _______________________________________
Банк получателя ______________________________________________________________________
(полное наименование банка)
________________________________________________________________________________
Адрес банка __________________________________________________________________________
Корреспондентский счет _______________________________________________________________
БИК ________________________________________________________________________________
ИНН__________________________
Расчетный счет _______________________________________________________________________
Получатель __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ Приложение(я) к ходатайству: Количество
экз. Количество
листов FORMCHECKBOX платежный документ № от FORMCHECKBOX другой документ (указать наименование документа): Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (HYPERLINK "http://www.rupto.ru"www.rupto.ru) и ФИПС (HYPERLINK "http://www.fips.ru"www.fips.ru) в сети Интернет.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. Подпись
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) плательщика, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии).
PAGE 117