ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ <*>
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N <*>
Ходатайство
о возврате средств, поступивших в уплату пошлины (излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически значимых действий по продлению срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., 30, корп. 1, г. Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:
(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
(если известна правообладателю)
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ЗАЯВЛЕНИЯ
(если известен правообладателю)
товарный знак, знак обслуживания
коллективный знак
государственная регистрация N _____________________
ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ
(указываются полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица и адрес места жительства физического лица, название страны)
ИДЕНТИФИКАТОРЫ
ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ:
ОГРН:
ОГРНИП:
ИНН:
КПП:
СНИЛС:
Телефон:
Факс:
E-mail:
КОД страны:
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ
Указанное ниже лицо назначено правообладателем и уполномочено вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с данным ходатайством или являющегося таковым в силу закона.
Является
патентным поверенным
иным представителем
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
Телефон:
Факс:
Электронная почта:
Адрес:
Срок представительства
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)
Регистрационный номер (регистрационные номера) патентного поверенного (патентных поверенных)
СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
Для российского юридического лица:
ИНН:
КПП:
Для иностранного юридического лица:
(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)
КИО (если имеется):
КПП (если имеется):
Для российского индивидуального предпринимателя:
ИНН:
ИНН или его аналог в иностранном государстве (если имеется):
КПП (если имеется):
Для российского физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
Для иностранного физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
Гражданство (по общероссийскому классификатору стран мира):
Без гражданства
Прошу перечислить излишне уплаченные мною средства
в размере ________ руб. по платежному документу N ________ от _______________.
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _______________
Банк получателя
Адрес банка
(полное наименование)
Корреспондентский счет
БИК
ИНН
Расчетный счет
Получатель
Правообладатель указывает номер делопроизводства, если доверенность или ее копия была представлена к другому заявлению или ходатайству
N _______________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
Количество листов
Количество экземпляров
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе правообладателя)
доверенность, удостоверяющая полномочия представителя
реквизиты банковского счета правообладателя (представляются по инициативе правообладателя)
другой документ
___________________________________________________
(указать какой)
Правообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Правообладатель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.
Правообладатель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.
Подпись
Дата
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) правообладателя (правообладателей), или представителя правообладателя (правообладателей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее ходатайство (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии).
--------------------------------
<*> Заполняется Роспатентом.