ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Федеральной службой ВХОДЯЩИЙ №
по интеллектуальной собственности) В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
Российская Федерация
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата патента на промышленный образец
№ патента
Название промышленного образца
(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер патента)
Патентообладатель(и)
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения с указанием наименования и кода страны)
Прошу (просим) выдать дубликат патента на промышленный образец
Причина выдачи дубликата патента FORMCHECKBOX порча FORMCHECKBOX утрата
Адрес для высылки дубликата
FORMCHECKBOX Пошлина по пункту ___ приложения к Положению о пошлинах уплачена
Сведения о плательщике (указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
FORMCHECKBOX Для физического лица: FORMCHECKBOX Для юридических лиц:
ИНН ИНН
СНИЛС КПП
КИО
Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика
(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству)
Приложение к заявлению:
Количество
экз. Количество
стр. FORMCHECKBOX доверенность FORMCHECKBOX копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины (представляется по собственной инициативе заявителя)
FORMCHECKBOX другой документ (указать наименование документа)
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии
со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе
о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) патентообладателя или представителя патентообладателя или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии).
PAGE 117