ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ВХОДЯЩИЙ № (заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности) В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация ХОДАТАЙСТВО
о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве на товарный знак,
знак обслуживания, коллективный знак № государственной регистрации:
Дата государственной регистрации:
Заявитель (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения
юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя и полный адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, название страны):
Телефон (телефоны) (с кодом страны)
Факс (факсы) (с кодом страны) Представитель:
Адрес для переписки с Роспатентом: (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование адресата)
Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем):
(для представления третьим лицам, для публикации)
Прошу выдать дубликат свидетельства об исключительном праве на товарный знак,
знак обслуживания, коллективный знак. FORMCHECKBOX Прошу выдать дубликат свидетельства на бумажном носителе FORMCHECKBOX Уплачена пошлина по подпункту 2.15 приложения № 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права
на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности
или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования
такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой
результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008,
№ 51, ст. 6170; 2020, № 42, ст. 6639). Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
(могут быть указаны по инициативе заявителя) FORMCHECKBOX Для российского юридического лица: FORMCHECKBOX Для иностранного юридического лица: ИНН: (Идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний) КПП: FORMCHECKBOX КИО (если имеется): FORMCHECKBOX Для российского индивидуального КПП (если имеется): предпринимателя: ИНН: FORMCHECKBOX ИНН или его аналог в иностранном государстве (если имеется): FORMCHECKBOX Для российского физического лица: ИНН: КПП (если имеется): СНИЛС: FORMCHECKBOX Для иностранного физического лица: Вид, серия и номер документа, удостоверяющего ИНН: личность плательщика: СНИЛС: Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика: FORMCHECKBOX Гражданство (по общероссийскому FORMCHECKBOX Без гражданства классификатору стран мира): Приложение: Количество листов Количество экз. FORMCHECKBOX документ, подтверждающий уплату пошлины
(представляется по инициативе заявителя) FORMCHECKBOX доверенность, удостоверяющая полномочия представителя FORMCHECKBOX другие документы (указать): Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2701) (далее – Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Федеральная служба
по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве
(за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением
государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных
заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Федеральной службы
по интеллектуальной собственности (www.rupto.ru) и Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности» (www.fips.ru) в информационно-
телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. Подпись (Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя (заявителей) или представителя заявителя (заявителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)
FORMCHECKBOX см. продолжение на дополнительном листе