Форма (рекомендуемая)
(наименование адресата, адрес)
№
(дата)
ИЗВЕЩЕНИЕ
о легком несчастном случае на производстве
(наименование организации)
Регистрационный номер страхователя
ОКВЭД на дату случая
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)
ИНФОРМАЦИЯ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
Дата происшествия
Время происшествия
(дд.чч.гггг)
(местное время, чч:мм)
Место происшествия
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
(выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения
Пол
- мужской
(чч.мм.гггг)
- женский
Профессия (должность)
Статус работы,
при выполнении которой произошел несчастный случай
- работа по трудовому договору, заключенному
со страхователем
- работа физического лица, осужденного к лишению свободы и привлекаемого к труду страхователем
- работа по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым заказчик обязан уплачивать страховщику страховые взносы
СНИЛС
Наступление временной нетрудоспособности
да/нет/сведения отсутствуют
(нужное подчеркнуть)
Наличие заключения медицинской организации о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести
(учетная форма № 315/у)
- в наличии
№ справки
дата справки
- нет данных
Лицо, передавшее извещение о легком несчастном случае на производстве,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Должность
Дата передачи
(дд.мм.гггг)
Контактный номер телефона
Время передачи
(местное время, чч:мм)
Подпись
Лицо, принявшее извещение о несчастном случае,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Должность
Дата получения
(дд.мм.гггг)
Время получения
(местное время, чч:мм)
Подпись