Форма № 1
ИЗВЕЩЕНИЕ
о несчастном случае на производстве
(групповом, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)
Код
3.01.
1.
ИНН
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
ОКВЭД
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
Код 3.04.
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)
2.
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
3.
(число пострадавших, в том числе погибших)
4.
Код 3.12
(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших),
Код 3.14.
профессия (должность), дата рождения или возраст –
при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
5.
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) –
при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6.
(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)
7.
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)