БланкоДел
☰ Меню

Карта учета профессионального заболевания (отравления)

Понять структуру медицинской учётной карты профзаболевания: работник, предприятие, вредные факторы, диагноз и меры специалиста.

Импортировано — проверка применимости ещё не завершена

Правовая применимость и актуальность редакции ещё не проверены.

Скачать WordЧто проверить перед заполнением ↓

УТВЕРЖДЕНО

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 № 176

Код формы по ОКУД

Министерство здравоохранения

Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации

Медицинская документация

Наименование учреждения

Форма №

/у от “

”

2001 г.

КАРТА УЧЕТА

профессионального заболевания (отравления)

Дата заполнения

Регистрационный номер

Содержание сведений

№ стр.

код

Субъект Российской Федерации

1

Районы субъекта федерации

2

Отрасль предприятий промышленности и народного хозяйства Российской Федерации

3

Предприятие, учреждение

4

Форма собственности

5

Цех, отделение, участок

6

Дата получения извещения о заключ. диагнозе профзаболевания (отравления)

7

Число одновременно пострадавших, включая данное лицо

8

Ф.И.О. пострадавшего

9

Пол: мужской – 1, женский – 2

10

Возраст (число лет)

11

Профессия, должность

12

Стаж работы в данной профессии, должности

13

Стаж работы в контакте с вредным производственным фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление)

14

Вредные производственные факторы, послужившие причиной профзаболевания (отравления)

15

1. Основной

2. Сопутствующий

16

Параметр основного фактора

17

Параметры сопутствующих факторов

18

Обстоятельства возникновения

1.

19

профзаболевания (отравления)

2.

20

Вид профзаболевания: заболевание – 1, отравление – 2

21

Форма профзаболевания: острое – 1, хроническое – 2

22

Диагнозы: 1. Основной

23

2. Сопутствующий

24

3. Сопутствующий

25

4. Сопутствующий

26

Профзаболевание (отравление) выявлено:

27

при медосмотре – 1, при обращении – 2

Диагноз установлен:

28

ЛПУ – 1, профцентром – 2, НИИ – 3

Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности – 1, с утратой трудоспособности – 2, смерть – 3

29

Меры, принятые ЦГСЭН

30

Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись)

31

Извлечённый текст · макет смотрите в исходном файле

Как работать с этим документом

Подсказки по тексту источника. Проверка применимости ещё не завершена.

Для какой задачи

Понять структуру медицинской учётной карты профзаболевания: работник, предприятие, вредные факторы, диагноз и меры специалиста.

Границы применения

Форма ссылается на приказ 2001 года; её текущая применимость не подтверждена. Это медицинский учёт, не установление диагноза моделью и не подтверждение права на страховое обеспечение. Это черновая помощь по полям; профессиональная правовая проверка не проводилась.

Что подготовить

  • Сведения учреждения и документы специалиста, ведущего медицинский учёт.
  • Извещение о заключительном диагнозе и медицинские документы.
  • Подтверждённые сведения об условиях труда, профессии, стаже и производственных факторах.

Что проверить

  1. Лицо и предприятие идентифицированы по подтверждённым сведениям.
  2. Основной и сопутствующие факторы и диагнозы не смешаны.
  3. Коды, форма заболевания и тяжесть не присваиваются без профессионального основания.
  4. Даты, имена и идентификаторы сверены, а подпись принадлежит надлежащему лицу.

Частые ошибки

  • Заполнить карту самостоятельно как заявление на социальную выплату.
  • Заменить установленный диагноз жалобами или предположением о причине заболевания.
  • Оставить в своей редакции чужие реквизиты или невыбранные варианты.

После заполнения

  • Передать оформление и учёт уполномоченному медицинскому специалисту.
  • Сохранить собственную редакцию и полученные при оформлении документы.