Приложение № 3
к Порядку предоставления материальной помощи в Томской области
(в ред. постановления Администрации Томской области от 15.02.2018 № 80а)
Форма
В ОГКУ “Центр социальной поддержки населения района” (Многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг) Заявление
о предоставлении материальной помощи
Я, (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)) , проживающая(ий) по адресу: . Документ, удостоверяющий личность: (Наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан) Прошу оказать материальную помощь, предусмотренную постановлением Администрации Томской области от 27.09.2019 № 344а «Об утверждении государственной программы «Обеспечение безопасности населения Томской области» на цели:
1. Состав семьи и их доходы:
Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии) Год
рождения Степень родства Доходы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2. Материальную помощь прошу перечислять через:
1) кредитную организацию № счета 2) оператора почтовой связи 3) иную организацию (Наименование уполномоченного учреждения, адрес) 3. Я, (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)) проживаю по адресу: номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший его
орган , свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам (Наименование и адрес органа социальной защиты населения) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя отчество (последнее – при наличии), дата и место рождения, гражданство;
выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);
степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);
места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);
адрес регистрации по месту жительства (пребывания);
дата регистрации по месту жительства;
данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан);
номер телефона;
отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету
(для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);
наличие (отсутствие) судимости;
сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с оказанием материальной помощи, установленной Законом Томской области от 8 октября 2014 года № 130-ОЗ “Об оказании материальной помощи в Томской области”, и для реализации полномочий,
возложенных на (Наименование органа социальной защиты населения) действующим законодательством.
Я ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;
2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на орган социальной защиты населения полномочий и обязанностей.
Дата начала обработки персональных данных: (Число, месяц, год) (Подпись) О принятом решении прошу сообщить мне по адресу, по электронному адресу:
(Указать способ уведомления о принятом решении) К заявлению прилагаю:
Дата Подпись заявителя Расписка-уведомление
Заявление с приложением документов
Регистрационный номер заявления Принял специалист Дата приема заявления Подпись специалиста
PAGE
PAGE 2