Дополнительное регистрационное заявление оператора платежной системы
Дата составления заявления
Исходящий номер
Полное фирменное наименование
Сокращенное фирменное наименование
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ)
Индекс
Наименование субъекта Российской Федерации
Район
Город (иной населенный пункт)
Улица
Дом
Корпус/строение
Квартира/офис
Перечень операторов услуг платежной инфраструктуры, которые будут привлекаться для оказания услуг платежной инфраструктуры в платежной системе
Операционный центр
Полное наименование операционного центра
Сокращенное наименование операционного центра
Адрес, указанный в ЕГРЮЛ, или адрес в стране регистрации (инкорпорации)
Страна места нахождения
Индекс
Город (иной населенный пункт)
Улица
Дом
Корпус/строение
Квартира/офис
ИНН
ОГРН
Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
Код по Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления (ОКАТО)
Регистрационный номер, присвоенный Банком России операционному центру, являющемуся кредитной организацией, содержащийся в Книге государственной регистрации кредитных организаций
Наименование и цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ)
Номер и дата договора с оператором платежной системы, в силу которого юридическое лицо принимает на себя обязательства по предоставлению услуг в качестве операционного центра
Адрес официального сайта в сети «Интернет»
Номер телефона
Номер факса
Адрес электронной почты
Платежный клиринговый центр
Полное наименование платежного клирингового центра
Сокращенное наименование платежного клирингового центра
Адрес, указанный в ЕГРЮЛ
Индекс
Наименование субъекта Российской Федерации
Район
Город (иной населенный пункт)
Улица
Дом
Корпус/строение
Квартира/офис
ИНН
ОГРН
Код ОКПО
Код ОКАТО
Регистрационный номер, присвоенный Банком России платежному клиринговому центру, являющемуся кредитной организацией, содержащийся в Книге государственной регистрации кредитных организаций
Номер и дата договора с оператором платежной системы, в силу которого юридическое лицо принимает на себя обязательства по предоставлению услуг в качестве платежного клирингового центра
Адрес официального сайта в сети «Интернет»
Номер телефона
Номер факса
Адрес электронной почты
Расчетный центр
Полное наименование расчетного центра
Сокращенное наименование расчетного центра
Адрес, указанный в ЕГРЮЛ
Индекс
Наименование субъекта Российской Федерации
Район
Город (иной населенный пункт)
Улица
Дом
Корпус/строение
Квартира/офис
ИНН
ОГРН
Код ОКПО
Код ОКАТО
Регистрационный номер, присвоенный Банком России расчетному центру, являющемуся кредитной организацией, содержащийся в Книге государственной регистрации кредитных организаций
Номер и дата договора с оператором платежной системы, в силу которого юридическое лицо принимает на себя обязательства по предоставлению услуг в качестве расчетного центра
Адрес официального сайта в сети «Интернет»
Номер телефона
Номер факса
Адрес электронной почты
Просит зарегистрировать в качестве оператора другой платежной системы.
Наименование платежной системы
Регистрационный номер в реестре операторов платежных систем
Дата регистрации
Опись документов:
№
п.п.
Наименование документа
Количество листов
Количество листов комплекта документов: ________.
Лицо, подписавшее заявление:__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
____________________________________________________________________________
Реквизиты документа, являющегося основанием исполнения обязанностей руководителя
(в случае использования доверенности):
Наименование документа
Дата документа
Номер документа
Исполнитель:_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, контактный телефон)
Включая перечень операторов услуг платежной инфраструктуры, которые будут привлекаться для оказания услуг платежной инфраструктуры в платежной системе, в соответствии с пунктом 4 части 8 и пунктом 5 части 10 статьи 15 Федерального закона от 27.06.2011 № 161-ФЗ «О национальной платежной системе».
Здесь и далее: допустимо добавление дополнительных строк или блоков информации в случае необходимости указания ряда однотипных данных (например, информация о нескольких сайтах, телефонах).
Соответствующий договор прилагается к данному заявлению.
Соответствующий договор прилагается к данному заявлению.
Соответствующий договор прилагается к данному заявлению.
4