ОБРАЗЕЦ ПРОЕКТА ЗАКЛЮЧЕНИЯ
(ВВОЗ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ,
СОДЕРЖАЩИХ В СОСТАВЕ КРОВЬ ЧЕЛОВЕКА И ЕЁ КОМПОНЕНТЫ)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(разрешительный документ)
№
RU
/20 /
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор)
(Наименование органа государственной власти государства – члена Евразийского экономического союза,
выдавшего заключение)
Выдано
Акционерному обществу «Диагностика», 123456, Российская Федерация, г. Москва,
ул. Профсоюзная, д. 5, стр. 2, ИНН 1234567890
(Название организации, юридический адрес, страна / для физических лиц Ф.И.О.)
Вид перемещения
ввоз
(Вид перемещения)
2.21
3002 12 000 5
(Раздел Единого перечня)
(Код ТН ВЭД ЕАЭС)
Наименование товара
Количество
Единица измерения
Компоненты крови человека в составе зарегистрированных медицинских изделий (см. Приложение на 2 л.)
310
упак.
Получатель / отправитель
«Medical devices production», 25 New bridge street, London, EC2V1AM, Великобритания
(Название, юридический адрес, страна)
Страна назначения / отправления
Великобритания
Цель ввоза (вывоза)
Реализация на территории Российской Федерации
Срок временного ввоза (вывоза)
Основание:
Договор / контракт от __.__.____ № ___
(приложение / доп. соглашение от __.__.____ № ___)
Дополнительная информация:
Страна транзита
(Транзит по территории)
Подпись
Дата
Заключение действительно по
МП
(Ф.И.О.)
(Должность)
Приложение к заключению № RU/20 /_______________________________
Договор / контракт № ____
от __.__.____
№ п/п
Наименование продукции
Регистрационный номер и дата регистрации
Код
ТН ВЭД ЕАЭС
Страна, фирма-производитель
Ед. измерения
Кол-во
Вес нетто единицы измерения, кг
Общий вес нетто, кг
Цена за единицу измерения (Долл. США)
Сумма
(Долл. США)
1
Калибратор липопротеинов низкой плотности
(LDL Calibrator)
ФСЗ 2009/04426
от 20.07.2019
3002 12 000 5
«Medical devices production», Великобритания
Упак.
50
0,09
4,50
50,00
2500,00
2
Калибратор липопротеинов высокой плотности
(HDL Calibrator)
ФСЗ 2009/04426
от 20.07.2019
3002 12 000 5
«Medical devices production», Великобритания
Упак.
50
0,06
3,00
100,00
5000,00
3
Контроль гемоглобина (Hemoglobin Control)
ФСЗ 2009/04426
от 20.07.2019
3002 12 000 5
«Medical devices production», Великобритания
Упак.
100
0,05
5,50
10,00
1000,00
4
Контроль миоглобина (Myoglobin Control)
РЗН 2020/951
от 20.01.2020
3002 12 000 5
«Medical devices production», Великобритания
Упак.
50
0,02
1,00
50,00
2500,00
5
Контроль ферритина (Ferritin Control)
РЗН 2020/951
от 20.01.2020
3002 12 000 5
«Medical devices production», Великобритания
Упак.
10
1,00
10,00
20,00
200,00
6
Калибратор ферритина (Ferritin Calibrator)
РЗН 2020/951
от 20.01.2020
3002 12 000 5
«Medical devices production», Великобритания
Упак.
20
0,04
8,00
30,00
600,00
№ п/п
Наименование продукции
Регистрационный номер и дата регистрации
Код
ТН ВЭД ЕАЭС
Страна, фирма-производитель
Ед. измерения
Кол-во
Вес нетто единицы измерения, кг
Общий вес нетто, кг
Цена за единицу измерения (Долл. США)
Сумма
(Долл. США)
7
Набор контролей
РЗН 2020/951
от 20.01.2020
3002 12 000 5
«Medical devices production», Великобритания
Упак.
10
1,00
10,00
20,00
200,00
8
Набор калибраторов
РЗН 2020/951
от 20.01.2020
3002 12 000 5
«Medical devices production», Великобритания
Упак.
20
0,04
8,00
30,00
600,00
Общий вес нетто 50,00 кг соответствует 310 упак.
ИТОГО:
Фактурная стоимость
12 600,00 долл. США
Статистическая стоимость
12 600,00 долл. США
Генеральный директор АО «Диагностика»
Ф.И.О.