ОБРАЗЕЦ ПРОЕКТА ЗАКЛЮЧЕНИЯ
(ВЫВОЗ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
ОБРАЗЦОВ БИОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ ЧЕЛОВЕКА)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(разрешительный документ)
№
RU
/20 /
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор)
(Наименование органа государственной власти государства – члена Евразийского экономического союза,
выдавшего заключение)
Выдано
Иванову Ивану Ивановичу, паспорт гражданина Российской Федерации серия _____
номер _____, выдан _____ 01.01.2005, место жительства: 117449, Российская Федерация,
г. Киров, ул. Ленина, д. 12, кв. 5
(Название организации, юридический адрес, страна / для физических лиц Ф.И.О.)
Вид перемещения
вывоз
(Вид перемещения)
2.21
3002 90 100 0
(Раздел Единого перечня)
(Код ТН ВЭД ЕАЭС)
Наименование товара
Количество
Единица измерения
Образцы биологических материалов человека
(Пластиковая пробирка объёмом __ мл с образцом
крови человека)
10
шт.
Получатель / отправитель
«Diagnostics center», Meissner str. 2, 28005 Berlin, Германия
(Название, юридический адрес, страна)
Страна назначения / отправления
Германия
Цель ввоза (вывоза)
Проведение диагностических исследований
Срок временного ввоза (вывоза)
Основание:
Счёт от __.__._____ № ____ / накладная
Дополнительная информация:
Страна транзита
(Транзит по территории)
Подпись
Дата
Заключение действительно по
МП
(Ф.И.О.)
(Должность)