Заявление о включении информации об иностранной организации, являющейся оператором иностранной платежной системы, в реестр операторов иностранных платежных систем
Дата составления заявления
Исходящий номер
Полное наименование заявителя
Сокращенное наименование заявителя
Страна регистрации (инкорпорации) заявителя
Цифровой код страны регистрации (инкорпорации) заявителя в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ)
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) заявителя
Наименование иностранной платежной системы
Номер внесения записи об аккредитации обособленного подразделения в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц
Дата внесения записи об аккредитации обособленного подразделения в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц
Полное наименование обособленного подразделения
Сокращенное наименование обособленного подразделения
Адрес (место нахождения) обособленного подразделения на территории Российской Федерации
Индекс
Наименование субъекта Российской Федерации
Район
Город (иной населенный пункт)
Улица
Дом
Корпус/строение
Квартира/офис
Сведения о руководителе обособленного подразделения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Контактная информация
Адрес официального сайта в сети «Интернет» оператора иностранной платежной системы
Адрес официального сайта в сети «Интернет» обособленного подразделения
Номер телефона оператора иностранной платежной системы
Номер телефона обособленного подразделения
Номер факса оператора иностранной платежной системы
Номер факса обособленного подразделения
Адрес электронной почты оператора иностранной платежной системы
Адрес электронной почты обособленного подразделения
Информация об операторах услуг платежной инфраструктуры
Операционный центр
Страна места нахождения операционного центра
Полное наименование операционного центра
Сокращенное наименование операционного центра
Наименование платежной системы, в рамках которой оказываются услуги платежной инфраструктуры
Регистрационный номер, присвоенный Банком России оператору платежной системы
Платежный клиринговый центр
Наименование платежного клирингового центра
Наименование платежной системы, в рамках которой оказываются услуги платежной инфраструктуры
Регистрационный номер, присвоенный Банком России оператору платежной системы
Расчетный центр
Наименование расчетного центра
Наименование платежной системы, в рамках которой оказываются услуги платежной инфраструктуры
Регистрационный номер, присвоенный Банком России оператору платежной системы
Просит зарегистрировать заявителя в качестве оператора иностранной платежной системы.
Опись документов:
№
п.п.
Наименование документа
Количество листов
Количество листов комплекта документов: ________.
Лицо, подписавшее заявление:__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
____________________________________________________________________________
Реквизиты документа, являющегося основанием исполнения обязанностей руководителя
(в случае использования доверенности):
Наименование документа
Дата документа
Номер документа
Исполнитель:_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, контактный телефон)
Включая информацию об операторах услуг платежной инфраструктуры, привлекаемых оператором иностранной платежной системы, в соответствии с пунктом 6 части 2 статьи 192 Федерального закона от 27.06.2011 № 161-ФЗ «О национальной платежной системе».
Здесь и далее: допустимо добавление дополнительных строк или блоков информации в случае необходимости указания ряда однотипных данных (например, информация о нескольких сайтах, телефонах).
3