Заявление об исключении сведений о операторе иностранной платежной системы из реестра операторов иностранных платежных систем
Дата составления заявления
Исходящий номер
Полное наименование оператора иностранной платежной системы
Сокращенное наименование оператора иностранной платежной системы
Страна регистрации (инкорпорации) оператора иностранной платежной системы
Цифровой код страны регистрации (инкорпорации) оператора иностранной платежной системы в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ)
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) оператора иностранной платежной системы
Наименование иностранной платежной системы
Номер внесения записи об аккредитации обособленного подразделения в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц
Дата внесения записи об аккредитации обособленного подразделения в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц
Полное наименование обособленного подразделения
Сокращенное наименование обособленного подразделения
Просит исключить оператора иностранной платежной системы из реестра операторов иностранных платежных систем
Основание исключения
Опись документов:
№
п.п.
Наименование документа
Количество листов
Количество листов комплекта документов: ________.
Лицо, подписавшее заявление:__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
____________________________________________________________________________
Реквизиты документа, являющегося основанием исполнения обязанностей руководителя
(в случае использования доверенности):
Наименование документа
Дата документа
Номер документа
Исполнитель:_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, контактный телефон)
2