Форма утверждена
приказом ФГБУ «ВНИИЗЖ»
от 18.10.2022№ 1333
«О форме Заявки на испытания
ФГБУ «ВНИИЗЖ»
_______________________
(шифр образца)
Приложение №____к заявке (акту отбора, направлению или иному сопроводительному документу) от «___» _________________ 20___ г. №___
Наименование образца: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Нормирующий документ: ________________________________________________________________
(ТР ТС, ГОСТ, ТУ, СТО и др. нормативный документ (НД) на образец)
Масса образца: _________Состояние образца ___________________Срок годности_______________
Условия хранения________________________________________________________________________
(при наличии)
Количество образцов: ____________
Цель /основание для проведения лабораторных исследований:
1. Производственный контроль,
2. Контроль качества и/или безопасности,
3. Подтверждение соответствия: декларирование/ сертификация,
4. Иное_____________________________________________________________________________
Оставляю право выбора оптимального метода/методики испытаний образцов за испытательной лабораторией: да нет
№ образца
Наименова-
ние показателя
Методика
(НД) выполнения испытаний / Метод выполнения испытаний
Выбор показателя:
V - в области аккредитации,
W - вне области аккредитации
Погрешность (неопределен-ность)
методики, где
это применимо
Срок проведения испытаний
Подпись/
ФИО исполни-
теля
Возможность привлечения субподрядных организаций
да нет
Все методы/методики и сроки проведения испытаний согласованы с заказчиком.
В соответствии с приказом Минсельхоза России от 21.02.2022 N 89 «О регламенте предоставления информации в систему государственного информационного обеспечения в сфере сельского хозяйства» в случае выявления результатов, не отвечающих обязательным требованиям, информация об этом будет предоставлена в систему государственного информационного обеспечения в сфере сельского хозяйства.
Примечание _____________________________________________________________________
Заказчик/представитель заказчика _______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется испытательной лабораторией ФГБУ ВНИИЗЖ:
Неопределенность метода отбора
Учитывать /не учитывать
(нужное подчеркнуть)
в расчете неопределенности методики испытаний
значение неопределенности
____________
Основные требования НД к условиям доставки и состоянию образцов выполнены (которые возможно оценить при приеме образцов)
да нет
Пробу принял: _____________ _________ ________________ дата «____»_____20___г. время ____
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Проанализировано, принято/не принято в работу (нужное подчеркнуть):
Технический руководитель: ___________ ___________________ дата «____»____________20___г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Необходимо предоставить копии СТО, ТУ и др. НД на образец
При выборе пунктов 1, 2 Испытательная лаборатория ФГБУ «ВНИИЗЖ» не несет ответственности за дальнейшее применение Заказчиком протокола испытаний для целей подтверждения соответствия
Заполняется сотрудниками испытательной лаборатории при испытании образца
Табличная часть заполняется только при отборе образцов специалистами ФГБУ «ВНИИЗЖ