[5540=)&',]
5540 3016
ИНН
КПП
Стр. 0 0 1
Форма по КНД 1112521
Лист 1
Отчет о движении денежных средств и иных финансовых активов
юридического лица – резидента и индивидуального предпринимателя – резидента по счету (вкладу) в
банке и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской
Федерации, и о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием
электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг
Представляется в налоговый орган (код)
Номер корректировки
1
Сведения о резиденте 2
(полное наименование юридического лица – резидента / фамилия, имя, отчество 3 индивидуального предпринимателя – резидента)
ОГРН
ОГРНИП
Наименование филиала, представительства или иного подразделения юридического лица – резидента, расположенного за
пределами территории Российской Федерации
Место нахождения филиала, представительства или иного подразделения юридического лица – резидента, расположенного за
пределами территории Российской Федерации
Код страны 4
Номер контактного телефона
Отчет составлен на
страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем отчете, подтверждаю:
1 – руководитель юридического лица – резидента
2 – уполномоченный представитель резидента
3 – индивидуальный предприниматель – резидент
(фамилия, имя, отчество 3 руководителя или представителя резидента)
ИНН
Номер контактного телефона
Подпись
Дата
.
.
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении отчета
Данный отчет представлен (код)
на
страницах
с приложением подтверждающих документов
или их копий на
листах
Дата представления отчета
.
.
Фамилия, И.О.
3
Подпись
1 0 – первичный документ; 1, 2, 3 и так далее – уточненный документ; 999 – отмена сообщения. Для уточненного документа значение должно быть на 1 больше
ранее принятого налоговым органом документа.
2 Фамилия, имя, отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
3 Отчество указывается при наличии.
4 Код страны указывается в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001.
[5540=)&()]
5540 3023
ИНН
КПП
Стр.
Лист 2
Раздел 1. Сведения о движении денежных средств и иных финансовых активов по счету (вкладу) в банке и
иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации
Подраздел 1.1. Сведения о счете (вкладе) в банке или иной организации финансового рынка, расположенных
за пределами территории Российской Федерации
Квартальная отчетность за период с
.
.
по
.
.
1 – банк
2 – иная организация финансового рынка
Вид иной организации финансового рынка 1
небанковская кредитная организация
страховщик, осуществляющий деятельность по
добровольному страхованию жизни
профессиональный участник рынка ценных бумаг,
осуществляющий брокерскую деятельность, и
(или) деятельность по управлению ценными
бумагами, и (или) депозитарную деятельность
управляющий по договору доверительного
управления имуществом
негосударственный пенсионный фонд
акционерный инвестиционный фонд
управляющая компания инвестиционного фонда, паевого
инвестиционного фонда или негосударственного пенсионного фонда
центральный контрагент
управляющий товарищ инвестиционного товарищества
иная организация или структура без образования юридического лица,
которая в рамках своей деятельности принимает от клиентов
денежные средства или иные финансовые активы для хранения,
управления, инвестирования и (или) осуществления иных сделок в
интересах клиента либо прямо или косвенно за счет клиента
Наименование
(в латинской транскрипции)
SWIFT код или БИК
2
Номер налогоплательщика (его аналог), присвоенный налоговым органом (иным уполномоченным органом) в иностранном
государстве (территории), налоговым резидентом которого является банк или иная организация финансового рынка
Полный адрес
Код страны 3
(в латинской транскрипции)
Номер счета
(вклада)
(цифры и буквы в латинской транскрипции)
Дата открытия счета (вклада)
.
.
Дата закрытия счета (вклада)
.
.
Дата договора
.
.
Номер договора
Данные о разрешении Банка России, на основании которого открыт счет в банке, расположенном за пределами территории
Российской Федерации, если счет открыт на основании разрешения Банка России
Дата выдачи
разрешения
.
.
Номер разрешения
1 Указывается «1» в случае соответствия вида иной организации финансового рынка или «0» при несоответствии.
2 Заполняется в случае, если счет (вклад) открыт в банке. Может заполняться при наличии SWIFT кода или БИК у иной организации финансового рынка.
3 Код страны указывается в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001.
[5540=)&)&]
5540 3030
ИНН
КПП
Стр.
Лист 3
Подраздел 1.2. Сведения о движении денежных средств по счету (вкладу) в банке или иной организации
финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации
Цифровой код валюты счета (вклада)
1
Показатели
Сумма (в тысячах единиц соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на счете (вкладе) на начало
отчетного квартала
.
Зачислено денежных средств за отчетный квартал - всего
.
Списано денежных средств за отчетный квартал - всего
.
Остаток денежных средств на счете (вкладе) на конец
отчетного квартала
.
1 Код валюты указывается в соответствии с Общероссийским классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.
[5540=)&*-]
5540 3047
ИНН
КПП
Стр.
Приложение 1 к подразделу 1.2
Лист 4
Цифровой код валюты счета (вклада)
1
Зачислено денежных средств за отчетный квартал (по кодам видов операций)
Код вида операции
2
Сумма (в тысячах единиц соответствующей валюты)
01
.
02
.
03
.
04
.
05
.
06
.
07
.
08
.
09
.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
.
21
.
22
.
23
.
24
.
25
.
26
.
27
.
1 Код валюты указывается в соответствии с Общероссийским классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.
2 Код вида валютной операции указывается в соответствии с нормативным актом Банка России, регулирующим порядок представления резидентами и
нерезидентами уполномоченным банкам подтверждающих документов и информации при осуществлении валютных операций.
[5540=)&+*]
5540 3054
ИНН
КПП
Стр.
Приложение 2 к подразделу 1.2
Лист 5
Цифровой код валюты счета (вклада)
1
Списано денежных средств за отчетный квартал (по кодам видов операций)
Код вида операции
2
Сумма (в тысячах единиц соответствующей валюты)
01
.
02
.
03
.
04
.
05
.
06
.
07
.
08
.
09
.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
.
21
.
22
.
23
.
24
.
25
.
26
.
27
.
1 Код валюты указывается в соответствии с Общероссийским классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.
2 Код вида валютной операции указывается в соответствии с нормативным актом Банка России, регулирующим порядок представления резидентами и
нерезидентами уполномоченным банкам подтверждающих документов и информации при осуществлении валютных операций.
[5540=)&,']
5540 3061
ИНН
КПП
Стр.
Лист 6
Подраздел 1.3. Сведения о стоимости и видах иных финансовых активов на счетах (вкладах) в банке или иной
организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации
Цифровой код используемой валюты для стоимостной оценки
иных финансовых активов в денежном эквиваленте 1
Показатели
Сумма (в тысячах единиц соответствующей валюты)
Стоимость иных финансовых активов на начало отчетного
квартала
.
Стоимость иных финансовых активов, зачисленных на счет
в отчетном квартале, - всего
.
Стоимость иных финансовых активов, списанных со счета
в отчетном квартале, - всего
.
Стоимость иных финансовых активов на конец отчетного
квартала
.
Виды иных финансовых активов
2
ценные бумаги
производные финансовые инструменты
доли участия в уставном (складочном) капитале юридического лица
доли участия в иностранной структуре без образования юридического лица
права требования из договора страхования
иные финансовые активы, не включенные в вышеуказанный перечень
1 Код валюты указывается в соответствии с Общероссийским классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.
2 Указывается «1» в случае соответствия иного финансового актива или «0» при несоответствии.
[5540=)&-.]
5540 3078
ИНН
КПП
Стр.
Лист 7
Раздел 2. Сведения о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием
электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг
Подраздел 2.1. Сведения об электронном средстве платежа, предоставленном иностранным поставщиком платежных
услуг в целях осуществления перевода денежных средств без открытия банковского счета
Отчетность за период с
.
.
по
.
.
1 – банк
2 – иная организация финансового рынка
3 – иной поставщик платежных услуг
Наименование
(в латинской транскрипции)
SWIFT код или БИК
1
Номер налогоплательщика (его аналог), присвоенный налоговым органом (иным уполномоченным органом) в иностранном
государстве (территории), налоговым резидентом которого является банк или иная организация финансового рынка, или иной
поставщик платежных услуг
Полный адрес
Код страны 2
(в латинской транскрипции)
Идентификатор электронного средства платежа 3
(цифры и буквы в латинской транскрипции)
Дата предоставления права использования электронного средства платежа
.
.
Дата прекращения права использования электронного средства платежа
.
.
1 Заполняется в случае, если электронное средство платежа предоставлено банком. Может заполняться при наличии SWIFT кода или БИК у иной организации
финансового рынка.
2 Код страны указывается в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001.
3 Идентифкатор электронного средства платежа, предоставленного иностранным поставщиком платежных услуг.
[5540=)&.+]
5540 3085
ИНН
КПП
Стр.
Лист 8
Подраздел 2.2. Сведения о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием
электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг
Цифровой код используемой валюты
1
Показатели
Сумма (в тысячах единиц соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на электронном средстве
платежа на начало отчетного года (квартала)
.
Зачислено денежных средств на электронное средство
платежа - всего
.
Списано денежных средств с электронного средства
платежа - всего
.
Остаток денежных средств на электронном средстве
платежа на конец отчетного квартала
.
1 Код валюты указывается в соответствии с Общероссийским классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.
[5540=)&/(]
5540 3092
ИНН
КПП
Стр.
Приложение 1 к подразделу 2.2
Лист 9
Цифровой код используемой валюты
1
Зачислено денежных средств на электронные средства платежа, предоставленные иностранными
поставщиками платежных услуг (по кодам видов операций)
Код вида операции
2
Сумма (в тысячах единиц соответствующей валюты)
01
.
02
.
03
.
04
.
05
.
06
.
07
.
08
.
09
.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
.
21
.
22
.
23
.
24
.
25
.
26
.
27
.
1 Код валюты указывается в соответствии с Общероссийским классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.
2 Код вида валютной операции указывается в соответствии с нормативным актом Банка России, регулирующим порядок представления резидентами и
нерезидентами уполномоченным банкам подтверждающих документов и информации при осуществлении валютных операций.
[5540=)'&.]
5540 3108
ИНН
КПП
Стр.
Приложение 2 к подразделу 2.2
Лист 10
Цифровой код используемой валюты
1
Списано денежных средств с электронных средств платежа, предоставленных иностранными
поставщиками платежных услуг (по кодам видов операций)
Код вида операции
2
Сумма (в тысячах единиц соответствующей валюты)
01
.
02
.
03
.
04
.
05
.
06
.
07
.
08
.
09
.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
.
21
.
22
.
23
.
24
.
25
.
26
.
27
.
1 Код валюты указывается в соответствии с Общероссийским классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.
2 Код вида валютной операции указывается в соответствии с нормативным актом Банка России, регулирующим порядок представления резидентами и
нерезидентами уполномоченным банкам подтверждающих документов и информации при осуществлении валютных операций.