Лист: sheet1.xml
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) – для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства – для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
Исх. от №
поступило в Департамент
дата №
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего пользования Томской области транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства (для российских владельцев транспортных средств)
Маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения)
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) местная
На срок с ____ . _______ . 20___г. по ____ . _______ . 20___г. На количество поездок 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Характеристика груза: делимый (да/нет) да нет
наименование (указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления))
габариты (ДхШхВ) (м) х х масса (т)
Транспортное средство (автопоезд), государственный регистрационный знак транспортного средства
марка и модель т.с. (тягача) гос. номер марка и модель т.с. (прицепа (полуприцепа)) гос. номер
Параметры транспортного средства (автопоезда):
масса траспортного средства (автопоезда) (т) без груза с грузом
масса тягача (т) масса прицепа (полуприцепа) (т)
расстояние между осями 1 2 3 4 5 6 7 8 9
нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
длина (м) ширина (м) высота (м) минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность) (подпись) (ф.и.о.)
М.П.
Примечание: без заполнения всех пунктов к рассмотрению не принимаются