Приложение
Руководителю ________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
от __________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес _______________________________________________
дата регистрации______________________________________
дата рождения _______________________________________
гражданство ________________________________________
паспорт серия _________ номер _______________________
кем выдан __________________________________________
дата выдачи_________________телефон_________________
Паспортные данные сверены __________________________
(ФИО специалиста, подпись)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года № 475 "О предоставление членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых Федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг", прошу назначить мне компенсационные выплаты за период:
с «_________» 200_ г. по «_________» 200_ г., с «_________» 200_ г. по «________» 200_г. в связи со следующими расходами:
┌───┐
│ │оплата жилищно-коммунальных услуг
├───┤
│ │оплата расходов за пользование телефоном, радио
├───┤
│ │оплата расходов по оплате твердого топлива и его доставке
├───┤
│ │оплата расходов по оплате установки квартирного телефона
└───┘
В квадрате слева от выбранной выплаты проставляется значок "V".
С размером, порядком назначения компенсационной выплаты ознакомлен(а).
Меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг, предусмотренных Федеральным законом «О ветеранах» получаю/не получаю (нужное подчеркнуть).
К настоящему заявлению прилагаю:
┌─┐
└─┘ Документы, подтверждающие оплату расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг за период
с «______»200_ г. по «______» 200_г., с «______»200_ г. по «______» 200_г.
┌─┐
└─┘ Документы, подтверждающие оплату расходов за пользование телефоном, радио за период
с «______»200_ г. по «______» 200_г., с «______»200_ г. по «______» 200_г.
┌─┐
└─┘ Документы, подтверждающие оплату расходов по оплате твердого топлива и его доставке за период
с «______»200_ г. по «______» 200_г., с «______»200_ г. по «______» 200_г.
┌─┐
└─┘ Документы, подтверждающие оплату расходов по оплате установки квартирного телефона.
Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих прекращение компенсационных выплат (в том числе снятие с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического проживания), вступление в повторный брак, прекращение обучения по очной форме обучения, достижение ребенком совершеннолетия).
Уведомление о назначении (отказе в назначении) компенсационных выплат прошу выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________________.
Прошу выплачивать компенсационные выплаты (ниже - нужное заполнить):
путем зачисления на личный счет
N |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
банка _____________________________________________________________________
через почтовое отделение связи |__|__|__|__|__|__|
"_____" ____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________
Даю согласие _________________________________________________________________
(наименование территориальногоЦентра социальной поддержки населения)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
___________ _________________________ __________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления:
Дата приема заявления: «___» _______ 200 ____ г. Подпись специалиста______________
---------------------------------------------------------------линия отреза--------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме документов на_____________листах принято:«____»____________200____г.
Зарегистрировано №____________________ Специалист ______________(__________________)
Фамилия