Приложение N 3 к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче задания и разрешения
на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов Российской Федерации
федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного
наследия, перечень которых устанавливается Правительством
Российской Федерации) органами государственной власти субъектов
Российской Федерации, осуществляющими полномочия в области сохранения,
использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия
Руководителю структурного
подразделения
от " "
20 г.
Органа охраны,
N
адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
Заявитель
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для
физического лица)
СНИЛС
-
-
ОГРН/ОГРНИП
Адрес (место нахождения) заявителя:
(субъект Российской Федерации)
(город)
улица
д.
корп./стр.
офис/кв.
Почтовый адрес заявителя:
(индекс)
(субъект Российской Федерации)
(город)
улица
д.
корп./стр.
офис/кв.
Контактный телефон:
факс
Сайт/Эл. почта:
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального
значения:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия федерального значения:
(субъект Российской Федерации)
(город)
улица
д.
корп./стр.
офис/кв.
Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:
Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия:
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия:
Собственник (иной законный владелец):
(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического
лица))
Адрес места нахождения:
(субъект Российской Федерации)
(город)
улица
д.
корп./стр.
офис/кв.
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:
Вид права
Вид документа
Кадастровый номер
(или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной
регистрации права
Ответственный представитель:
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Контактный телефон:
(включая код города)
Адрес электронной почты
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем
объекта культурного наследия.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия) нужное отметить - "V"):
выдать лично на руки
направить по почте
направить на электронный адрес
Приложение:
документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче
на ___ л.
задания
(Должность)
(Подпись)
М.П.
(Ф.И.О. полностью)