Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по выдаче задания и разрешения на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации федерального значения (за исключением
отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается
Правительством Российской Федерации) органами государственной власти
субъектов Российской Федерации, осуществляющими полномочия в области
сохранения, использования, популяризации и государственной охраны
объектов культурного наследия
Руководителю структурного
подразделения
от " " 201 г. N
Органа охраны,
адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации
федерального значения
Научно-исследовательские и изыскательские работы
на объекте культурного наследия
Заявитель
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического
лица)
ИНН
ОГРН/ОГРНИП
Адрес (место нахождения) заявителя:
(субъект Российской Федерации)
(город)
улица
д.
корп./стр.
офис/кв.
Почтовый адрес заявителя:
(Индекс)
(субъект Российской Федерации)
(город)
улица
д.
корп./стр.
офис/кв.
Контактный телефон:
включая код города)
факс
Сайт/Эл. почта:
Лицензия на осуществление
деятельности по сохранению
Регистрационный номер
Дата выдачи
объекта культурного наследия:
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
Наименование объекта культурного наследия:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(субъект Российской Федерации)
(город)
улица
д.
корп./стр.
офис/кв.
(указать перечень работ
)
Заказчиком работ является:
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами
(фамилию, имя, отчество - для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:
(субъект Российской Федерации)
(город)
улица
д.
корп./стр.
офис/кв.
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и
изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):
выдать лично на руки
направить по почте
направить на электронный адрес
Приложение:
копия договора на разработку проектной документации по сохранению
объекта культурного наследия
в ___экз. на
____ л.
схемы (графический план), изображающие места проведения натурных
исследований в виде шурфов и зондажей
в ___экз. на
____ л.
(Должность)
(Подпись)
М.П.
(Ф.И.О. полностью)