Приложение N 7
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по выдаче задания и разрешения на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации федерального значения (за исключением
отдельных объектов культурного наследия, перечень которых
устанавливается Правительством Российской Федерации) органами
государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими
полномочия в области сохранения, использования, популяризации
и государственной охраны объектов культурного наследия
Руководителю
Органа охраны
______________________
(адрес Органа охраны)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата задания (разрешения)
по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории
и культуры) народов Российской Федерации
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
Заявитель │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Почтовый адрес заявителя:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └───────────────────────────────────────────────────────────┘
(Индекс) (Республика, область, район)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(город)
┌───────────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐
улица │ │ д. │ │ корп. │ │ офис │ │
└───────────────────────────────────┘ └───┘ └───┘ └───┘
┌──────────────────────────┐ ┌──────────────────┐
Контактный телефон: │ │ │ │
(включая код города) └──────────────────────────┘ факс └──────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
Сайт/Эл. почта: │ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
Просит предоставить дубликат задания (разрешения) <4> на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия:
________________________________________ __________________________________
(регистрационный номер) (дата)
Приложение:
┌─┐ испорченный бланк задания или разрешения
│ │ (в случае порчи задания или разрешения) в __ экз. на __ л.
└─┘
_________________ ___________ ______________________________________
(Должность) (Подпись) М.П. Ф.И.О. полностью
"__" ____________ 20__ г.