Приложение № 1
к Административному регламенту
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАПРОСА
Комитет по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»
от Ивановой Марии Ивановны
фамилия, имя, отчество
паспорт 27 00 632785 ОВД Центрального района
документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем, когда выдан
г. Калининграда, 25.08.2000
г. Калининград, ул. Зеленая, д. 2, кв. 7
адрес регистрации по месту проживания (почтовый адрес)
телефон: 8-911-000-00-00, 33-33-33
ЗАПРОС
о предоставлении муниципальной услуги по признанию граждан
малоимущими в целях освобождения от уплаты земельного налога, арендной платы за землю на территории городского округа «Город Калининград»
Прошу признать мою семью (одиноко проживающего гражданина) малоимущей(им) в целях освобождения:
от уплаты земельного налога за участок, который находится в границах городского округа «Город Калининград» по адресу: г. Калининград, ул. Первая, д. 1
(указывается адрес регистрации)
от уплаты арендной платы за земельный участок, который находится в границах городского округа «Город Калининград» по адресу:
(указывается адрес регистрации)
Состав семьи (указать фамилию, имя, отчество, степень родства):
1. Иванова Мария Ивановна
2. Иванов Сергей Михайлович (супруг)
3. Иванов Антон Сергеевич (сын)
4. Князева Алина Сергеевна (дочь)
5. Князев Денис Михайлович (зять)
6. Князева Арина Денисовна (внучка)
7. Иванова Полина Сергеевна (дочь)
Сведения о видах доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина), за 3 месяца, предшествующих месяцу подачи запроса
№ п/п
Виды доходов
да/
нет
Получатель (фамилия, инициалы)
1
2
3
4
1
все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с законодательством Российской Федерации
да
Князева А.С.
2
средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
нет
1
2
3
4
3
компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
нет
4
выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
нет
5
пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров (ЕДВ, ДМО), ежемесячная региональная доплата к пенсии (указать ведомство, выплачивающее пенсию)
да
1. Иванов С.М. (пенсионер МО)
2. Иванова М.И. (пенсионер ПФР)
3. Иванова П.С.
(пенсионер ПФР)
6
ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
нет
7
стипендии, выплачиваемые обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, и докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
да
Иванов А.С.
8
пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
да
Князев Д.М.
9
пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет
нет
10
ежемесячное пособие на ребенка
да
Князева А.Д.
11
ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
да
Князева А.Д.
Получаю пособие по уходу за ребенком до 3-летнего возраста
12
ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
нет
13
ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
нет
14
ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
нет
1
2
3
4
15
надбавки и доплаты ко всем видам выплат и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
нет
16
доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
да
Иванов С.М.
Сдаю гараж:
апрель – 1000 руб., май – 1000 руб., июнь – 1000 руб.
17
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
нет
18
денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации
нет
19
единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, других органов правоохранительной службы
нет
20
оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
нет
21
материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в т.ч. бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
нет
22
авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
нет
23
доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
нет
24
доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
нет
25
алименты, получаемые членами семьи (указать размер с разбивкой по месяцам)
нет
26
проценты по банковским вкладам
да
Иванова М.И.
Апрель – 10 руб., май – 50 руб., июнь – 30 руб.
27
доходы, которые граждане не могут подтвердить документально (наследуемые и подаренные денежные средства (помощь родственников с разбивкой по месяцам))
да
Иванова М.И.
Апрель – 500руб., май – 500 руб., июнь – 500 руб.
28
денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
да
Иванова П.С.
(компенсация расходов по ЖКУ как ребенку-инвалиду)
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент подачи запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме документов получил(а).
«15» июля 2020 г. 09 ч. 40 мин.
Ответ прошу:
направить почтовым отправлением по адресу:
(указать адрес)
направить на электронную почту по адресу: marija85@mail.ru
(указать адрес)
выдать при личном обращении в МФЦ
Иванова Иванова М.И.
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
Вход. № 1243 дата 15.07.2020 г.