В ОГКУ «Центр социальной поддержки населения _________________________
___________________________________________________________________________»
(района, города)
Гр. ___________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))
Дата рождения: ________________________________________________________
Адрес жительства / пребывания (нужное подчеркнуть) с указанием почтового индекса: ____________________________________________________________________
Дата регистрации: ______________________________________________________
Срок регистрации по месту пребывания с _______________ по ________________
Телефон контактный (при наличии): _______________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
(вид документа)
серия ________________ номер ________________ дата выдачи _____________________
кем выдан __________________________________________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Томской области от 7 декабря 2007 года № 260-ОЗ «О ветеранах труда Томской области» прошу:
□ присвоить мне почетное звание «Ветеран труда Томской области»;
□ назначить ежемесячную денежную выплату.
______________________________________________________________________
В квадрате слева от выбранной услуги проставляется значок «V»
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
□ копию удостоверения «Ветеран труда Томской области»;
□ документы, подтверждающие право на присвоение звания «Ветеран труда Томской области»:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4) ____________________________________________________________________
5) ____________________________________________________________________
В случае принятия решения о присвоении звания «Ветеран труда Томской области» прошу уведомить меня посредством
____________________________________________________________________________
(Указать номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)
Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату:
□ путем зачисления на личный счет №
____________________________________________________________________________
в кредитной организации: _______________________________________________
□ через организацию почтовой связи: ______________________________________
□ через иную организацию: ______________________________________________
(Наименование организации, место нахождения, реквизиты)
__________________________________________________________________________________________
В квадрате слева от выбранного способа выплаты ежемесячной денежной выплаты проставляется значок «V».
Об ответственности за достоверность представленных мною сведений предупрежден(а).
Я уведомлен(а) о необходимости своевременного сообщения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Дата _______________________ Подпись заявителя _______________________________
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
Заявление _________________________ с приложением документов на ___ листах
принято «___» ______________ 20 ___ г.
Зарегистрировано № ___________________ специалист ______________________