В ОГКУ «Центр социальной поддержки населения ____________________________
________________________________________________________________________»
(Района, города)
Гражданин(ка) ____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Дата рождения: ___________________________________________________________
Место жительства/пребывания (нужное подчеркнуть) с указанием почтового индекса: __________________________________________________________________
Дата регистрации по месту жительства/пребывания: _____________________________
Срок регистрации по месту пребывания с __________________ по _________________
Телефон контактный (при наличии): __________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(Вид документа)
серия ________________ номер _________________ дата выдачи __________________
кем выдан ________________________________________________________________
Заявление
о присвоении звания «Ветеран труда»
В соответствии с Законом Томской области от 13 апреля 2006 года № 74-ОЗ
«О присвоении звания «Ветеран труда» прошу присвоить звание «Ветеран труда».
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: 1) 2) 3) 4) 5) 6)
О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня посредством _______________________________________________________________________
(Указать номер телефона (при наличии) или адрес электронной почты (при наличии) или почтовый адрес)
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых
к настоящему заявлению документах, подтверждаю.
Дата ______________ Подпись заявителя ____________________________________
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
Заявление ______________________ с приложением документов на _____ листах принято _____ ______________ 20 ____
Зарегистрировано № ______________
Специалистом ___________________________________________________________
(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)