ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
«
»
20
г.
(место составления протокола)
Опрос начат в
час.
мин.
Опрос окончен в
час.
мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование
от
«
»
20
г. №
,
организации)
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении
(указывается место проведения опроса)
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного
(нужное подчеркнуть)
лица организации):
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Место жительства и (или) регистрации
телефон
электронная почта
5. Гражданство
6. Образование
7. Семейное положение, состав семьи (заполняется при опросе
пострадавшего)
8. Место учебы или работы
9. Профессия, должность
10. Иные данные о личности опрашиваемого
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе
(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе;
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
(каких именно, кем применяются)
По существу несчастного случая, происшедшего
«
»
20
г. с
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления
Содержание заявлений:
(поступили, не поступили)
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе)
С настоящим протоколом ознакомлен
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись)