Приложение № 17
к Административному регламенту
Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа «Город Калининград»
__________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
документ, удостоверяющий личность __________________________________________________
(вид документа)
__________________________________________________
(серия, номер)
__________________________________________________
(кем, когда выдан)
контактная информация:
тел._______________________________________________
эл. почта __________________________________________
Расписка
Настоящим подтверждаю, что в течение пяти лет до подачи заявления о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, я (члены моей семьи) не совершал(ли) действий и гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями, совершение которых привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению.
Сведения, указанные в расписке, достоверны.
Уведомлен, что представление сведений, не соответствующих действительности, является основанием для снятия с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации.
«___» _________ 20__ г. ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)