В Департамент ветеринарии
Томской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (нужное подчеркнуть):
1) выдать свидетельство о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Томской области;
2) переоформить свидетельство о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Томской области;
3) выдать свидетельство о прекращении действия свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Томской области.
Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Категория заявителя (индивидуальный предприниматель)
ОГРНИП
ИНН
Адрес электронной почты
Номер телефона
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Реквизиты (серия, номер, дата, кем выдан) документа, подтверждающего факт изменения фамилии и (или) имени, и (или) отчества (последнее - при наличии) в случае, если заявитель изменял фамилию и (или) имя, и (или) отчество
Реквизиты (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) документа о высшем или среднем ветеринарном образовании
Сведения о представителе заявителя
(заполняется при обращении представителя)
Категория представителя (физическое лицо, индивидуальный предприниматель, юридическое лицо)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата, кем выдан)
Адрес электронной почты
Номер телефона
Сведения об объекте, где планируется осуществление ветеринарной деятельности
Наименование объекта, где планируется осуществление ветеринарной деятельности (ветеринарная клиника, ветеринарный пункт, ветеринарный кабинет, питомник, зоогостиница, ветеринарная аптека и т.д.)
Адрес местонахождения объекта, где планируется осуществление ветеринарной деятельности
Перечень прилагаемых документов
Результат предоставления государственной услуги выдать (нужное подчеркнуть): в Уполномоченном органе, в МФЦ (в случае обращения за предоставлением государственной услуги через МФЦ).
___________________________ 20__ г.
__________________________________
(подпись заявителя)
Заявление принято____________ 20____ г.
___________________________________
(подпись должностного лица, ответственного за предоставление государственной услуги)
ДЕПАРТАМЕНТ ВЕТЕРИНАРИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
пРИКАЗ