Приложение № 4
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации
от 30 декабря 2025 г. № 1781
Форма
В
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
СОГЛАСИЕ
физического лица, применяющего специальный налоговый режим «Налог на профессиональный доход»
в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2018 г. № 422-ФЗ «О проведении эксперимента
по установлению специального налогового режима «Налог на профессиональный доход», добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности в порядке, установленном Федеральным законом от 15 декабря 2025 г. № 456-ФЗ
«О проведении эксперимента по добровольному вступлению отдельных категорий граждан
в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности», на выплату страхового обеспечения при наступлении страхового случая
(фамилия)
(имя)
(отчество (при наличии)
Дата рождения
(число, месяц, год)
Страховой номер индивидуального
лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС)
–
–
–
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Адрес места жительства (пребывания)
Регистрационный номер
Прошу назначить и выплатить мне пособие по временной нетрудоспособности на основании
листка нетрудоспособности
.
(номер листка нетрудоспособности)
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем согласии, подтверждаю.
Подпись заявителя
Дата
(число, месяц, год)