Согласие на обработку персональных данных
Я,________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
принимаю решение о предоставлении моих персональных данных (данных
обладателя документа(ов) об образовании и (или) о квалификации, законным
представителем которого я являюсь) и даю согласие на их обработку должностными
лицами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, ответственными
за предоставление услуги по установлению соответствия полученных в
иностранных
организациях
медицинского,
фармацевтического
или
иного
образования и (или) квалификации квалификационным требованиям к медицинским
и фармацевтическим работникам, с целью осуществления предусмотренных
законодательством Российской Федерации необходимых процедур, в том числе на
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование,
распространение
(передачу),
обезличивание,
блокировку
и
уничтожение следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, число,
месяц и место рождения; адрес регистрации и фактического проживания;
образование; профессия (специальность); данные документа(ов) об образовании и
(или) о квалификации; данные документа, удостоверяющего личность; данные
документа,
подтверждающего
статус
законного
представителя
обладателя
документа(ов); данные документа(ов), подтверждающие изменение фамилии и (или)
имени, и (или) отчества, данные документа(ов), подтверждающие наличие стажа
работы по специальности, в целях выдачи решения о соответствии полученных в
иностранных
организациях
медицинского,
фармацевтического
или
иного
образования и (или) квалификации квалификационным требованиям к медицинским
и фармацевтическим работникам.
Подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Федеральным законом от 27 июля 2006
года № 152-ФЗ «О персональных данных» в части права субъекта персональных
данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне
разъяснены и понятны.
О юридических последствиях отказа в предоставлении персональных данных,
отзыва согласия на обработку персональных данных, состоящих в невозможности
предоставления решения о соответствии полученных в иностранных организациях
медицинского, фармацевтического или иного образования и (или) квалификации
квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам,
предупрежден.
Я ознакомлен (а), что представленные мною копии документов остаются в
архиве Росздравнадзора и возврату не подлежат вне зависимости от результатов их
рассмотрения.
«_____»_________________20____г. ____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Бланк согласия на обработку персональных данных заполняется
обладателем документа(ов) об образовании и (или) о квалификации или законным
представителем обладателя документа(ов) об образовании и (или) о
квалификации