В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
Название программы для ЭВМ или базы данных _______________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
№ заявки __________________________________________________________
(указывается при наличии регистрационного номера заявки)
Согласие на обработку персональных данных
Ф. И. О. субъекта персональных данных ______________________________________
______________________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата его выдачи и выдавший орган _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных», в целях предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральная служба по интеллектуальной собственности вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Подпись /_________________________________/
(Ф. И. О. субъекта персональных данных)
Дата __________________________