АО "Газпром межрегионгаз Нижний Новгород"
от
(Фамилия, Имя, Отчество)
Документ, удостоверяющий личность:
№
выдан:
серия
номер
Место регистрации:
телефон:
е-mail:
л/счет:
Согласие
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Абонент ____________________ /__________________________/ «___» ________20__г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Принял ______________________/_________________________/ «___» ____________20__г.
(подпись) (Ф.И.О.)