Ректору
Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики»
Н.Ю. Анисимову
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
(наименование должности)
(наименование структурного подразделения)
СОГЛАСИЕ
на перевод на другую работу в соответствии с медицинским заключением
Я, ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. работника)
занимающий(ая) должность ____________________________________ в ________________
(должность) (структурное
_______________________________________ , в соответствии с медицинским заключением
подразделение)
_____________________________________________________________________________
(реквизиты документа, кем выдан)
_____________________________________________________________________________
даю свое согласие на ___________________________ перевод _______________________
(временный/постоянный) (указать период
_________________________ на должность ________________________________________
временного, дату постоянного перевода) (должность)
_____________________________________________________________________________,
(структурное подразделение)
работа по которой не противопоказана мне по состоянию здоровья.
С документами специальной оценки условий труда по новой должности ознакомлен(а). Порядок, условия и последствия перевода мне разъяснены.
_____________________________ ___________________ ___________________
(должность работника) (подпись) (И.О. Фамилия работника)
«___» ______________________ 20____г.
(заполняется от руки)
Порядок, условия и последствия перевода разъяснил.
Письменное согласие ________________________________ получил(а).
(И.О. Фамилия работника)
_____________________________ ___________________ ___________________
(должность руководителя) (подпись) (И.О. Фамилия руководителя)