Дата поступления
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности) В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация Согласие автора на указание сведений об авторе, указанных в заявлении Заявка № ____________________________________________________________
(указывается при наличии регистрационного номера заявки)
на государственную регистрацию: FORMCHECKBOX Программы для ЭВМ FORMCHECKBOX Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 4 статьи 1259 Кодекса FORMCHECKBOX Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 3 статьи 1334 Кодекса (Отметить знаком «Х» вид результата интеллектуальной деятельности)
Название:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(указывается в соответствии с графой 1 заявления о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных) Правообладатель (и) (Заявитель)(и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Подтверждаю согласие на указание обо мне, как авторе, следующих сведений в графе 7А заявления на государственную регистрацию данной программы для ЭВМ или базы данных.
7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Фамилия имя отчество:
Дата рождения: число: ______ месяц: ______ год: ________ Гражданство: __________________________
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных, необходимой для исполнения полномочий федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», включая регистрацию субъекта персональных данных на едином портале государственных и муниципальных услуг и (или) региональных порталах государственных и муниципальных услуг и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект.
Место постоянного жительства, включая указание страны:
Краткое описание творческого вклада автора при создании регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных:
При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных автор просит: (отметить [X])
FORMCHECKBOX упоминать его под своим именем FORMCHECKBOX не упоминать его (анонимно)
FORMCHECKBOX упоминать его под псевдонимом: ______________________________________________________________ Подпись автора:
(подпись должна быть расшифрована) Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(от имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и даты подписания заявления)