СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
на заключение несовершеннолетним гражданином в возрасте от 14 до 18 лет
гражданско-правового договора
(заполняется родителем или опекуном/попечителем)
Я,
(Фамилия, имя, отчество (если имеется) - законного представителя (родителя/усыновителя/попечителя) несовершеннолетнего пациента - полностью)
дата рождения
(число, месяц, год рождения)
зарегистрированный(ая) по адресу:
(адрес регистрации)
проживающий(ая) по адресу:
(адрес фактического проживания)
документ, удостоверяющий личность
выдан
(наименование, серия и номер документа)
(сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
являющийся законным представителем — матерью, отцом, усыновителем, опекуном, попечителем
(нужное подчеркнуть) несовершеннолетнего гражданина (пациента, потребителя), в соответствии со
статьей 26 Гражданского кодекса Российской Федерации даю свое согласие на заключение и
подписание несовершеннолетним пациентом (потребителем)
(Фамилия, имя, отчество (если имеется) пациента – несовершеннолетнего ребенка)
дата рождения несовершеннолетнего ребенка
(число, месяц, год рождения)
зарегистрированным(ой) по адресу:
(адрес регистрации)
проживающим(ей) по адресу:
(адрес фактического проживания)
документ, удостоверяющий личность
выдан
(наименование, серия и номер документа)
(сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
с Исполнителем по договору ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Минздрава России (в лице Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.
акад. С.Н. Федорова» Минздрава России) договора/ов на оказание услуг, дополнительных соглашений к
договорам, актов оказанных услуг, а также на оплату услуг, в том числе за мой счет (средствами законного
представителя).
Я подтверждаю, что несовершеннолетний пациент (потребитель)
(Фамилия, имя, отчество (если имеется) пациента – несовершеннолетнего ребенка)
проинформирован(а) о том, что согласно п. 3 ст. 26, ст. 1074 Гражданского кодекса Российской Федерации
несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет самостоятельно несут
имущественную ответственность по совершенным ими сделкам, а также несут ответственность за
причиненный ими вред.
Я осознаю ответственность законного представителя по обязательствам несовершеннолетнего, возникшим
вследствие совершенных им сделок.
Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую без принуждения, по своей воле и в интересах
ребенка, законным представителем которого являюсь.
Законный представитель несовершеннолетнего гражданина (пациента, потребителя)
(подпись)
(Фамилия, имя, отчество (если имеется)
Контактный телефон:
(номер телефона)
Дата:
20
число
месяц
год