СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший
(дата несчастного случая)
с
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей)
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы работодателя – физического лица
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №
,
утвержденным
«
»
20
г.
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер;
(нужное подчеркнуть)
Код
3.15.
2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
(при несчастном случае со смертельным исходом – экспертное заключение о причинах смерти
;
судебно-медицинской экспертизы)
3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего
дней.
Освобожден от работы с
«
»
20
г. по
«
»
20
г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую
работу)
рабочих дней;
4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного
случая на производстве
руб.;
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на
производстве
руб.;
6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов
и других)
руб.;
7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
руб.;
(сумма строк 4 – 6)
8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение
(в случае смерти пострадавшего):
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела
по факту несчастного случая на производстве:
(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и
других документах, принятых по результатам расследования)
Работодатель (его представитель)
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата