Лист: стр.1
Приложение 1
Сведения
к заявлению на ежемесячную выплату
за счет средств материнского (семейного) капитала
1. Сведения о составе семьи:
№
п/п Степень родства Ф.И.О. СНИЛС 1 Сведения документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) Адрес места жительства (пребывания) Сумма
дохода
2. Сведения о доходах, полученных в денежной форме 2:
2.1. Сведения о доходах (Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются)
№ п/п Наименование дохода Документ, подтверждающий получение дохода Сумма дохода
(руб. коп.) Период,
за который представляется информация
(с - по)
ИТОГО:
2.2. Сведения о доходах (Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются)
№ п/п Наименование дохода Документ, подтверждающий получение дохода Сумма дохода
(руб. коп.) Период,
за который представляется информация
(с - по)
ИТОГО:
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена
(предупрежден)
(указать - предупреждена) (подпись заявителя)
(дата) (подпись заявителя)
1 При отсутствии сведений проводятся работы по регистрации гражданина в системе обязательного пенсионного страхования.
2 Сведения указываются на каждого члена семьи, учтенного в пункте 1.