В Департамент лицензирования и регионального государственного контроля Томской области
(наименование уполномоченного органа)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков легковым такси
Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси, содержащей сведения о предоставлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси перевозчику________________________________________________ _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица на русском языке, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)
Адрес и место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя и физического лица):_______________________________ ________________________________________________________________________________ ОГРН:__________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
ИНН: ___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
Телефонный номер: _________________
Изменённый адрес и (или) место нахождения юридического лица (в случае изменения): ________________________________________________________________________________ Информация о наличии изменения фамилии, имени, отчества (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица: ________________________________
(да/нет)
________________________________________________________________________________________________
Изменённое: серия_______________номер____________________дата выдачи_____________ ________________________________________________________________________________
(водительское удостоверение для физического лица в случае изменения)
Включаемые номера записи в региональном реестре легковых такси (в случае изменения):______________________________________________________________________
Исключаемые номера записи в региональном реестре легковых такси (в случае изменения): ________________________________________________________________________________
Сведения о новом договоре со службой заказа легкового такси (для физических лиц в случае изменения):______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
(наименование службы заказа такси, номер договора (при наличии), дата заключения, срок действия)
Сведения о договоре обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров (в случае изменения):_________ ________________________________________________________________________________
(дата заключения и дата окончания срока действия договора, номер договора, наименование страховщика, с которым заключен договор)
Способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом:
________________________________________________________________________________
(единый портал государственных и муниципальных услуг, заказное почтовое отправление с уведомлением о вручении, электронная почта)
____________________________________________________________________
(подписывается с указанием должности, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом, имеющим право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом, либо представителем индивидуального предпринимателя или физического лица, действующим на основании доверенности, выданной в соответствии с гражданским законодательством)