1503005
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
ВЫПИСКА ИЗ АКТА №||ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ|
в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
к справке серия||№||
(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
(указывается прописью)
в связи с||от||
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности
с||до||
Дата очередного освидетельствования
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период
|с||по||
(указывается прописью)|||||
Основание: акт №||освидетельствования в федеральном государственном учреждении|
медико-социальной экспертизы
Дата выдачи выписки
Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы||||
|(подпись)||(расшифровка подписи)|
М.П.