Форма
В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения __________________________
(района, города)"
Заявление
Гр. ___________________________________________________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Телефон: ______________
Паспортные данные: серия _________ номер _________________ дата выдачи:
____________ кем выдан: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выплатить компенсацию страховой премии по договору обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств за
период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Перечисление компенсации прошу производить:
через организацию почтовой связи по адресу:
______________________________________________________________________;
на счет
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
(Номер лицевого счета, открытого в кредитной организации)
открытый в ___________________________________________________________;
(Наименование кредитной организации)
через иную организацию _______________________________________________.
(Наименование организации, место нахождения, реквизиты)
Представленные мною документы в количестве ________ шт., в том числе:
NN пп
Наименование документа
Количество
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
Дата ___________________ Подпись заявителя ________________________________
Зарегистрировано N ________________ Специалист участка N __________________
Дата приема заявления "__" __________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
от "__" _________ 20__ г. принял __________________________________________
Постановление Администрации Томской области от 26.03.2010 N 65а (ред. от 29.02.2016) "Об утверждении Правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" {КонсультантПлюс}