В администрацию
района
города Нижнего Новгорода
Уведомление о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
вид документа:
серия и номер документа:
дата выдачи:
;
кем выдан:
Уведомляю о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном
доме, расположенного по адресу:
адрес местоположения:
Реквизиты решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения:
номер:
дата:
;
уполномоченный орган, выдавший решение:
Способ получения результата Услуги:
в ГБУ НО «УМФЦ» (в случае подачи заявления через ГБУ НО «УМФЦ»):
да,
нет;
посредством Единого портала:
да,
нет;
лично в Уполномоченном органе:
да,
нет.
О ходе и результатах рассмотрения заявления прошу проинформировать (указать нужное):
через ЕПГУ:
да,
нет;
путем передачи текстовых сообщений:
на адрес электронной почты:
да,
нет.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
Подпись и дата подачи заявления:
подпись:
расшифровка подписи (инициалы, фамилия):
дата:
Сведения о юридическом лице:
полное наименование юридического лица:
организационно-правовая форма организации:
сведения о государственной регистрации юридического лица:
место нахождения:
контактный телефон:
Фамилия, инициалы уполномоченного представителя:
фамилия и инициалы:
подпись:
Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя заявителя:
наименование:
серия (при наличии):
номер:
дата выдачи:
;
Сведения об уплате государственной пошлины:
уплаченная сумма:
дата уплаты:
;
номер платежного документа: