Форма 2
Регистрационный №____________
Дата регистрации «___» _______20___г.
В ГБУ НО «Институт развития
агломерации
Нижегородской области»
ЗАПРОС
на предоставление из государственной информационной системы
обеспечения градостроительной деятельности Нижегородской области
копии материалов и результатов инженерных изысканий
(подается при наличии у заявителя сведений о материалах и результатах инженерных
изысканий)
Прошу предоставить из государственной информационной системы обеспечения
градостроительной деятельности Нижегородской области копию материалов и
результатов инженерных изысканий:
На объект/территорию:
(указывается адрес или местоположение территории, иные идентификационные данные объекта)
Год проведения изысканий:
Исполнитель изысканий:
Вид изысканий:
(инженерно-геодезические, инженерно-геологические и т.д.)
Форма предоставления:
отметить V
В бумажной форме (выбирается только в случае подачи запроса через МФЦ)
В электронной форме
на e-mail:
в МФЦ
(выбирается только в случае подачи запроса через МФЦ)
Сведения о заявителе:
Индивидуальный предприниматель или физическое лицо
ФИО
физического лица или ИП
Документ,
удостоверяющий личность
(наименование,
серия
и
№
документа, кем и когда выдан)
Адрес места жительства
ИНН
ОГРНИП
(только для ИП)
Телефон
Юридическое лицо
Полное наименование
юридического лица
ОГРН
Адрес местонахождения
ИНН
КПП
Телефон
Представитель заявителя
(представитель в силу закона или по доверенности)
ФИО представителя
Документ,
удостоверяющий
личность представителя
(наименование,
серия и № документа,
кем и когда выдан)
Документ,
подтверждающий
полномочия
представителя
(наименование,
№
и
дата
выдачи/удостоверения)
Телефон
подпись ФИО дата