Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги «Перевод земель или земельных участков в составе таких земель (за исключением земель сельскохозяйственного назначения и земельных участков в составе таких земель) из одной категории в другую»
Форма
Начальнику Департамента по управлению государственной собственностью Томской области
от
(фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя – физического лица либо наименование юридического лица)
(в случае подачи заявления представителем – фамилия, имя, (при наличии) отчество представителя)
(лично, через многофункциональный центр, посредством почтового отправления, по электронной почте)
(почтовый адрес или адрес электронной почты)
(номер телефона)
Запрос
Прошу принять решение о переводе следующих земель (земельного участка):
кадастровый номер (при переводе земельного участка):
категория земель, в состав которой входит земельный участок_______________________
категория земель, перевод в состав которой предполагается осуществить______________
права на земельный участок____________________________________________________
обоснование перевода_________________________________________________________
Приложение:
копия документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если с запросом обращается физическое лицо), на ___ л. в ___ экз.;
копия документа, подтверждающего полномочия представителя (в случае подачи запроса представителем), на ___ л. в ___ экз.;
согласие правообладателя земельного участка на перевод земельного участка из состава земель одной категории в другую (за исключением случая, если правообладателем земельного участка является лицо, с которым заключено соглашение об установлении сервитута в отношении такого земельного участка), на ___ л. в ___ экз.;
копия утвержденного в установленном порядке проекта рекультивации земель (в случае перевода земельного участка на основании части 2 или части 3 статьи 9 Федерального закона от 21 декабря 2004 года № 172-ФЗ «О переводе земель или земельных участков из одной категории в другую») на ___ л. в ___ экз.
_______________________
(дата) (подпись)