Приложение N 4
к Административному регламенту
Запрос о предоставлении муниципальной услуги
по образованию земельного участка под многоквартирный дом
и постановке на государственный кадастровый учет
Комитет муниципального имущества
и земельных ресурсов администрации
городского округа "Город Калининград"
ЗАПРОС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование юридического лица, полностью фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
ОГРН ______________________________ ИНН __________________________________,
место нахождения организации:
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
контактный телефон _________________, действующий(ая) от имени юридического
лица (индивидуального предпринимателя)
┌───┐
│ │ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от
└───┘ имени юридического лица без доверенности в силу закона или
учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
┌───┐
│ │ на основании доверенности ______________________________________,
└───┘ (указываются реквизиты доверенности)
прошу образовать земельный участок под многоквартирный дом, расположенный
по адресу: город Калининград, ____________________________________________,
(указывается адрес многоквартирного дома)
и поставить его на государственный кадастровый учет.
Способ уведомления о готовности результата предоставления муниципальной
услуги:
┌───┐
│ │ по телефону _________________________________________________________
└───┘ (указать номер)
┌───┐
│ V │ по адресу электронной почты _________________________________________
└───┘ (указать адрес)
Ответ прошу:
┌───┐
│ │ направить почтовым отправлением по адресу ___________________________
└───┘ (указать адрес)
┌───┐
│ V │ выдать при личном обращении
└───┘
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме запроса получил(а).
____________________________ _______________________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
"____" _____________ 20___ г. "___" ч. "____" мин.
Вход. N _________, дата _________________