Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги “Установление публичного
сервитута в отношении земельных участков в границах
полос отвода автомобильных дорог в целях прокладки,
переноса, переустройства инженерных коммуникаций
и их эксплуатации”|
Начальнику Департамента по управлению
государственной собственностью Томской
области|
от||
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
заявителя - физического лица или наименование
юридического лица|
|
(основной государственный регистрационный номер,
идентификационный номер налогоплательщика
юридического лица)|
|
(индекс, юридический адрес, почтовый адрес или
адрес места жительства заявителя)|
|
номер телефона (при наличии)|
|
(способ получения результата: лично, по почте)|
Запрос
об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации|
Прошу установить публичный сервитут в отношении земельного участка в
|
границах полосы отвода автомобильной дороги||
(указать наименование автомобильной дороги)|
с кадастровым №||,|
находящегося в Томской области по адресу:||
(город, поселок, село и др., улица, дом,
(строение, владение и др., иные адресные
ориентиры))|
(далее - Участок), для использования в целях||
(вид разрешенного использования)|
в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок
|
действия с||по||.|
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.|
Копию принятого решения прошу направить по адресу:||
(почтовый адрес заявителя)|
Заявитель||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))|
Дата||М.П. (при наличии)|