Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
“Утверждение границ охранных зон
газораспределительных сетей и наложение
ограничений (обременений) на входящие
в них земельные участки”
|Начальнику Департамента по управлению
государственной собственностью Томской области|
||
|(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя)|
|от||
||
|(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя физического
лица или наименование юридического лица)|
||
|(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) представителя заявителя)|
||
||
|(почтовый (электронный) адрес)|
||
|(номер телефона (при наличии))|
||
|(способ получения результата предоставления государственной услуги
лично, почтой, в форме электронного документа))|
|
Запрос
о предоставлении государственной услуги по принятию решения об утверждении границ охранных
зон газораспределительных сетей и наложений ограничений (обременений) на входящие в них
земельные участки|
|
Прошу утвердить охранные зоны газораспределительных сетей:|
|
|
|
(наименование, адрес или местоположение объекта)|
|
|
|
(основание утверждения границ охранных зон газораспределительных сетей)|
для целей||
(указывается цель, для которой осуществляется утверждение границ охранных зон газораспределительных сетей)|
|
Объект принадлежит||
|(указывается правообладатель объекта)|
на праве||.|
|(указывается право на земельный участок)||
|
Перечень прилагаемых документов.|
|
||
|(подпись, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))|
||
|(дата)|
|
Все поля подлежат обязательному заполнению. Заполнять разборчиво.|