Заявка
на сопровождение инвестиционного проекта
на территории Томской области
1. Информация о требуемом содействии по сопровождению инвестиционного проекта с указанием конкретных действий и обоснованием
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
2. Наименование инвестиционного проекта _______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
3. Краткое описание инвестиционного проекта (включая отраслевую принадлежность, цель реализации), место реализации ____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
4. Краткое описание инновационной составляющей (при наличии) ___________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
5. Продукция (услуга), предполагаемая в рамках инвестиционного проекта, планируемый объем, конкурентные преимущества ______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
6. Основные показатели инвестиционного проекта:
6.1. NPV (чистая приведенная стоимость проекта, млн. рублей) __________________________________________________________________________;
6.2. Объем собственных средств от сметной стоимости инвестиционного проекта___________________________________________________________________;
6.3. Количество создаваемых рабочих мест _______________________________;
6.4. Планируемая выручка _____________________________________________;
6.5. Период окупаемости ______________________________________________;
6.6. Плановая мощность производства (объем строительства, производства, предоставляемых услуг)_____________________________________________________;
6.7. IRR (внутренняя норма доходности, %) ______________________________;
6.8. Ставка дисконтирования (%)* _______________________________________;
6.9. Бюджетная эффективность проекта (налоговые поступления в бюджеты всех уровней за период 10 лет, млн. рублей) * ___________________________________.
7. Перечень объектов капитального строительства, создаваемых в рамках инвестиционного проекта*:
7.1. Наименование ____________________________________________________;
7.2. Стоимость объекта по источникам финансирования (федеральный, региональный, муниципальный бюджеты, собственные средства) __________________________________________________________________________;
7.3. Право собственности (федеральная, региональная, муниципальная, частная, иная) ____________________________________________________________________;
7.4. Наличие землеотвода ______________________________________________;
7.5. Наличие проектной документации, включая смету на строительство ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
7.6. Наличие положительного заключения государственной экспертизы проектной документации, включая смету на строительство, и результатов инженерных изысканий ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Стадия реализации инвестиционного проекта (идея, ТЭО, бизнес-план, ПСД, финансирование капитальных затрат, иное) ____________________________________
__________________________________________________________________________.
9. Срок реализации инвестиционного проекта (в том числе сроки строительства и (или) реконструкции объектов капитальных вложений, сроки выхода на проектную мощность) ________________________________________________________________.
10. Предприятия – партнеры (при наличии) _______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
11. Потребность в земельном участке (га), помещении (кв. м) ________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аренда земельного участка под самостоятельное строительство производственного здания
Покупка/ аренда земельного участка и заказ строительства
у сторонней компании
Покупка готовых помещений
Аренда готовых помещений
Аренда готовых помещений с правом выкупа (указать срок выкупа, после которого приемлем переход права собственности)
□
□
□
□
□
12. Потребность и уровень обеспеченности инженерными коммуникациями (объемы потребления) _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Параметры производства
Единица измерения параметра
Значение параметра
12.1. Требования к земельному участку
Санитарно-защитная зона
м
Класс вредности выбросов/ Клacc вредности предприятия
№ класса
12.2. Требования к инженерной инфраструктуре
Потребность в электроснабжении
МВт
Категория электроснабжения
Потребности газоснабжения на отопление
нмЗ/час
Потребности газоснабжения на технологические нужды
нмЗ/час
Потребности газоснабжения (отопление + тех. нужды)
нмЗ/час
Потребности газоснабжения на отопление
нмЗ/год
Потребности газоснабжения на технологические нужды
нмЗ/год
Потребности газоснабжения (отопление + тех. нужды)
нмЗ/год
Водоснабжение питьевое
л/се к
Водоснабжение противопожарное наружное/внутреннее
л/сек
Водоснабжение на технологические нужды
л/сек
Водоснабжение питьевое (максимальный часовой расход)
мЗ/час
Водоснабжение противопожарное наружное/внутреннее
мЗ/час
Водоснабжение на технологические нужды (максимальный часовой расход)
мЗ/час
Водоснабжение питьевое + технологические нужды (максимальный часовой расход)
мЗ/час
Водоснабжение питьевое
мЗ/сутки
Водоснабжение противопожарное наружное/внутреннее
мЗ/сутки
Водоснабжение на технологические нужды
мЗ/сутки
Водоснабжение питьевое + технологические нужды
мЗ/сутки
Водоотведение хозбытовое (максимальный часовой расход)
мЗ/час
Водоотведение технологическое (максимальный часовой расход)
мЗ/час
Водоотведение хозбытовое + технологическое (максимальный часовой расход)
мЗ/час
Водоотведение хозбытовое
мЗ/сутки
Водоотведение технологическое
мЗ/сутки
Водоотведение хозбытовое + технологическое
мЗ/сутки
Канализация дождевая
мЗ/сутки
12.3. Требования к транспортной инфраструктуре
Вход сырья
т/сутки
Выход готовой продукции
т/сутки
Отходы
т/сутки
Требуется ЖД ветка
да/нет
Количество вагонов вход/выход
ваг./сутки
Количество автотранспортных средства вход/выход
ТС/сутки
Планируемый режим работы/число смен/количество дней в году
ед./дн.
Численность персонала (в максимальную смену/общая)
чел.
13. План-график выполнения мероприятий по сопровождению и реализации проекта*: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
14. Информация об инициаторе инвестиционного проекта:
14.1. Наименование;
14.2. Контактные данные.
15. Информация об инвесторе (в случае если инвестор является юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем):
15.1. Год создания;
15.2. Текущая стадия развития (опыт);
15.3. Кредитная история;
15.4. Контактная информация (в случае если инвестор не является инициатором инвестиционного проекта) руководителя и менеджера инвестиционного проекта
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Подписанием настоящей Заявки на реализацию инвестиционного проекта инициатор инвестиционного проекта (инвестор) выражает свое согласие на обработку, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение уполномоченным органом данных проекта, а также размещение данной информации в сети Интернет
на специализированном инвестиционном портале Томской области и иных сайтах
для продвижения инвестиционного проекта.
Дата заполнения: «__» __________ 201_ г.
При наличии информации.