Диспетчерская служба Азовского управления
Азово-Черноморского бассейнового филиала ФГУП «Росморпорт»
_____________________________________________
Заявка на буксир в морских портах Ростов-на-Дону и Азов
На оказание услуг т/х: «__________»(указать наименование)
Тип судна: ______________ Флаг:___________
Длина: ________. Ширина: ___________ Высота борта: ____________
Валовая вместимость: _______ Наличие груза: _____________
В соответствии с договором №_____от _____, просим выделить _________(наименование буксира) с почасовой оплатой, для: _______________________ ____________________________________(указать услугу по договору или характер услуг)
Заказчик (Морской агент) / / _______________/
(подпись) ( Ф.И.О.)
Отметка Диспетчерской службы Азовского управления Азово-Черноморского бассейнового филиала ФГУП «Росморпорт»:
Принято: Дата «____» «______________» 20___г. Время____________
«______________» «_______________» «____________________________»
(Должность) (подпись М.П.) (Ф.И.О.)
Причины отказа в принятии заявки:_______________________________________
(Заполняется при необходимости)
Отметка об исполнении заявки
Услуги оказаны:_________________________________________________________
(полностью, частично-нужное указать)
Отметка Диспетчерской службы Азовского управления Азово-Черноморского бассейнового филиала ФГУП «Росморпорт»:
/__________________/________________/______________________/
(должность) (подпись М.П.) (Ф.И.О.)
Заказчик (Морской агент): /________________/__ ____________________________/
(подпись М.П.) (Ф.И.О.)
Заявка составлена в 2-х экземплярах:
1-й экземпляр - для Диспетчерской службы Азовского управления АЧБФ ФГУП «Росморпорт»
2-й экземпляр - для Заказчика