Начальнику
отдела медицинского оборудования
Бутану В.В.
от «Заказчика»
__________________________
наименование предприятия __________________________
__________________________
__________________________
№ телефона, e-mail
ЗАЯВКА
на диагностику, ремонт или
техническое обслуживание медицинской техники
Прошу выполнить диагностику, ремонт, техническое обслуживание (нужное указать) медицинского оборудования согласно прилагаемому списку. (Приложение №1). Оплату гарантируем.
Полное наименование предприятия (учреждения, организации) ______________________
Адрес регистрации ____________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, № дома)
Место нахождения (почтовый адрес) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, № дома, № телефона, факса. e-mail)
Реквизиты: ___________________________________________________________________
(Расчетный счет, Банк, населенный пункт, кор/счет, БИК, ИНН,КПП)
(код ОКПО, ОКВЭД, ОГРН)
Руководитель__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Приложить копию свидетельства о государственной регистрации.
Подпись «Заказчика»__________________ Дата «_____»___________202__ года.
Приложение №1
Список оборудования для диагностики, ремонта и технического обслуживания:
№ п/п Наименование оборудования Тип Заводской номер Год выпуска Периодичность технического обслуживания