Источник:
Административный регламент
предоставления Федеральным агентством
по недропользованию государственной
услуги по организации проведения
государственной экспертизы запасов
полезных ископаемых, геологической,
экономической и экологической
информации о предоставляемых
в пользование участках недр
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЗАПАСОВ ПОЛЕЗНЫХ
ИСКОПАЕМЫХ, ГЕОЛОГИЧЕСКОЙ, ЭКОНОМИЧЕСКОЙ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ
ИНФОРМАЦИИ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКАХ НЕДР
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)
___________________________________________________________________________
Юридический и почтовый адрес, телефон
___________________________________________________________________________
в лице
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:
___________________________________________________________________________
(указать вид государственной экспертизы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
к лицензии (государственному контракту, государственному заданию):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка недр,
номер и дата заключения государственного контракта на выполнение работ по
геологическому изучению недр, номер и дата государственного задания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Название месторождения (участка недр):
___________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способ получения результата предоставления государственной услуги _________
___________________________________________________________________________
____________________________________________ _____________________ ________
(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи) (дата)